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（两高一部）关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见（附：理解与适用）
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发布部门：最高人民法院 最高人民检察院 公安部
施行日期：2024/2/28
整理者：窦振东 阅读：2781 |
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最高人民法院 最高人民检察院 公安部
印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知
各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院、公安厅（局），解放军军事法院、军事检察院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院，新疆生产建设兵团人民检察院、公安局：
为依法惩治医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，结合工作实际，最高人民法院、最高人民检察院、公安部现联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，请认真贯彻执行。执行中遇到的重大问题，请分别报告最高人民法院、最高人民检察院、公安部。
最高人民法院 最高人民检察院 公安部
2024年2月28日
最高人民法院 最高人民检察院 公安部
关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见
为依法惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全，维护人民群众合法权益，根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》等有关规定，现就办理医保骗保刑事案件若干问题提出如下意见。
一、全面把握总体要求
1.深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关人民群众切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。要切实提高政治站位，深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义，持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，促进医疗保障制度健康持续发展，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
2.坚持严格依法办案。坚持以事实为根据、以法律为准绳，坚持罪刑法定、证据裁判、疑罪从无等法律原则，严格按照证据证明标准和要求，全面收集、固定、审查和认定证据，确保每一起医保骗保刑事案件事实清楚，证据确实、充分，定罪准确，量刑适当，程序合法。切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，该宽则宽，当严则严，宽严相济，罚当其罪，确保罪责刑相适应，实现政治效果、法律效果和社会效果的统一。
3.坚持分工负责、互相配合、互相制约。公安机关、人民检察院、人民法院要充分发挥侦查、起诉、审判职能作用，加强协作配合，建立长效工作机制，形成工作合力，依法、及时、有效惩治医保骗保犯罪。坚持以审判为中心，强化证据意识、程序意识、裁判意识，充分发挥庭审在查明事实、认定证据、保护诉权、公正裁判中的决定性作用，有效加强法律监督，确保严格执法、公正司法，提高司法公信力。
二、准确认定医保骗保犯罪
4.本意见所指医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。
医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。
5.定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：
（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）分解住院、挂床住院；
（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。
定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。
6.行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：
（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）重复享受医疗保障待遇；
（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。
7.医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。
8.以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。
盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。
9.明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。
利用医保骗保购买药品的行为人是否被追究刑事责任，不影响对非法收购、销售有关药品的行为人定罪处罚。
对第一款规定的主观明知，应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。具有下列情形之一的，可以认定行为人具有主观明知，但行为人能够说明药品合法来源或作出合理解释的除外：
（1）药品价格明显异于市场价格的；
（2）曾因实施非法收购、销售利用医保骗保购买的药品，受过刑事或行政处罚的；
（3）以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的；
（4）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；
（5）利用互联网、邮寄等非接触式渠道多次收购、销售基本医疗保险药品的；
（6）其他足以认定行为人主观明知的。
三、依法惩处医保骗保犯罪
10.依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。
具有下列情形之一的，可以从重处罚：
（1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；
（2）曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；
（3）拒不退赃退赔或者转移财产的；
（4）造成其他严重后果或恶劣社会影响的。
11.办理医保骗保刑事案件，要同步审查洗钱、侵犯公民个人信息等其他犯罪线索，实现全链条依法惩治。要结合常态化开展扫黑除恶斗争，发现、识别医保骗保团伙中可能存在的黑恶势力，深挖医保骗保犯罪背后的腐败和“保护伞”，并坚决依法严惩。
12.对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任，应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节，依法决定。
对于涉案人员众多的，要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚，其中，犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。
13.依法正确适用缓刑，要综合考虑犯罪情节、悔罪表现、再犯罪的危险以及宣告缓刑对所居住社区的影响，依法作出决定。对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究，毁灭、伪造、隐藏证据，拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的，一般不适用缓刑。对宣告缓刑的犯罪分子，根据犯罪情况，可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动。
14.依法用足用好财产刑，加大罚金、没收财产力度，提高医保骗保犯罪成本，从经济上严厉制裁犯罪分子。要综合考虑犯罪数额、退赃退赔、认罪认罚等情节决定罚金数额。
四、切实加强证据的收集、审查和判断
15.医保骗保刑事案件链条长、隐蔽深、取证难，公安机关要加强调查取证工作，围绕医保骗保犯罪事实和量刑情节收集固定证据，尤其注重收集和固定处方、病历等原始证据材料及证明实施伪造骗取事实的核心证据材料，深入查明犯罪事实，依法移送起诉。对重大、疑难、复杂和社会影响大、关注度高的案件，必要时可以听取人民检察院的意见。
16.人民检察院要依法履行法律监督职责，强化以证据为核心的指控体系构建，加强对医保骗保刑事案件的提前介入、证据审查、立案监督等工作，积极引导公安机关开展侦查活动，完善证据体系。
17.人民法院要强化医保骗保刑事案件证据的审查、判断，综合运用证据，围绕与定罪量刑有关的事实情节进行审查、认定，确保案件事实清楚，证据确实、充分。认为需要补充证据的，应当依法建议人民检察院补充侦查。
18.医疗保障行政部门在监督检查和调查中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，经法庭查证属实，且收集程序符合有关法律、行政法规规定的，可以作为定案的根据。
19.办理医保骗保刑事案件，确因证人人数众多等客观条件限制，无法逐一收集证人证言的，可以结合已收集的证人证言，以及经查证属实的银行账户交易记录、第三方支付结算凭证、账户交易记录、审计报告、医保信息系统数据、电子数据等证据，综合认定诈骗数额等犯罪事实。
20.公安机关、人民检察院、人民法院对依法查封、扣押、冻结的涉案财产，应当全面收集、审查证明其来源、性质、用途、权属及价值大小等有关证据，根据查明的事实依法处理。经查明确实与案件无关的，应予返还。
公安机关、人民检察院应当对涉案财产审查甄别。在移送起诉、提起公诉时，应当对涉案财产提出处理意见。
21.对行为人实施医保骗保犯罪所得一切财物，应当依法追缴或者责令退赔。确有证据证明存在依法应当追缴的财产，但无法查明去向，或者价值灭失，或者与其他合法财产混合且不可分割的，可以追缴等值财产或者混合财产中的等值部分。等值财产的追缴数额限于依法查明应当追缴违法所得数额，对已经追缴或者退赔的部分应予扣除。
对于证明前款各种情形的证据，应当及时调取。
22.公安机关、人民检察院、人民法院要把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节，全力追赃挽损，做到应追尽追。人民法院在执行涉案财物过程中，公安机关、人民检察院及有关职能部门应当配合，切实履行协作义务，综合运用多种手段，做好涉案财物清运、财产变现、资金归集和财产返还等工作，最大程度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民群众利益。
五、建立健全协同配合机制
23.公安机关、人民检察院对医疗保障行政部门在调查医保骗保行为或行政执法过程中，认为案情重大疑难复杂，商请就追诉标准、证据固定等问题提出咨询或参考意见的，应当及时提出意见。
公安机关对医疗保障行政部门移送的医保骗保犯罪线索要及时调查，必要时可请相关部门予以协助并提供相关证据材料，对涉嫌犯罪的及时立案侦查。医疗保障行政部门或有关行政主管部门及医药机构应当积极配合办案机关调取相关证据，做好证据的固定和保管工作。
公安机关、人民检察院、人民法院对不构成犯罪、依法不起诉或免予刑事处罚的医保骗保行为人，需要给予行政处罚、政务处分或者其他处分的，应当依法移送医疗保障行政部门等有关机关处理。
24.公安机关、人民检察院、人民法院与医疗保障行政部门要加强协作配合，健全医保骗保刑事案件前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等工作机制，完善线索发现、核查、移送、处理和反馈机制，加强对医保骗保犯罪线索的分析研判，及时发现、有效预防和惩治犯罪。公安机关与医疗保障行政部门要加快推动信息共享，构建实时分析预警监测模型，力争医保骗保问题“发现在早、打击在早”，最大限度减少损失。
公安机关、人民检察院、人民法院应当将医保骗保案件处理结果及生效文书及时通报医疗保障行政部门。
25.公安机关、人民检察院、人民法院在办理医保骗保刑事案件时，可商请医疗保障行政部门或有关行政主管部门指派专业人员配合开展工作，协助查阅、复制有关专业资料或核算医疗保障基金损失数额，就案件涉及的专业问题出具认定意见。涉及需要行政处理的事项，应当及时移送医疗保障行政部门或者有关行政主管部门依法处理。
26.公安机关、人民检察院、人民法院要积极能动履职，进一步延伸办案职能，根据情况适时发布典型案例、开展以案释法，加强法治宣传教育，推动广大群众知法、守法，共同维护医疗保障基金正常运行和医疗卫生秩序。结合办理案件发现医疗保障基金使用、监管等方面存在的问题，向有关部门发送提示函、检察建议书、司法建议书，并注重跟踪问效，建立健全防范医保骗保违法犯罪长效机制，彻底铲除医保骗保违法犯罪的滋生土壤。
《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的理解与适用
文 / 陈鸿翔 陈学勇 付想兵 作者单位：最高人民法院
本文刊登于《人民司法》2024年第19期
目次
一、《意见》的制定背景和过程
二、制定《意见》的主要考虑和原则
三、《意见》的主要内容
（一）全面把握总体要求
（二）准确认定医保骗保犯罪
（三）依法惩处医保骗保犯罪
（四）切实加强证据的收集、审查和判断
（五）建立健全协同配合机制
（六）其他需要说明的问题
2024年2月29日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，以下简称《意见》）。为便于司法实践中正确理解和适用，现就《意见》的制定背景、制定原则和重点内容介绍如下。
一、《意见》的制定背景和过程
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。医保骗保犯罪严重危害医疗保障基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。党中央高度重视医保骗保问题，中央领导同志就整治医保骗保问题作出重要指示批示，中央政法委对深化基本医保骗保问题专项整治工作作出部署。最高人民法院、最高人民检察院、公安部等部门切实贯彻党中央部署要求，深入开展医保骗保问题专项整治，取得重要阶段性成效。
为依法惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全，最高人民法院牵头会同最高人民检察院、公安部在深入调研、充分论证的基础上，起草制定了《意见》，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制等相关问题。在历时两年多的起草制定过程中，广泛征求了全国法院、检察院意见，多次征求国家卫健委、国家医保局意见，组织召开座谈会，听取医药公司、医疗机构和药店代表意见建议，不断修改完善。《意见》经最高人民法院审判委员会刑事审判专业委员会第473次会议、最高人民检察院第十四届检察委员会第26次会议讨论通过，从印发之日起施行。
二、制定《意见》的主要考虑和原则
《意见》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，严格执行法律和司法解释的相关规定，制定《意见》的主要考虑和原则如下：
一是坚持法治思维。深入贯彻习近平法治思想，坚持以人民为中心，突出严格依法办理医保骗保刑事案件，切实贯彻落实宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，做到区别对待、区别处理，努力实现政治效果、法律效果和社会效果有机统一。
二是坚持罪刑法定原则。准确适用刑法及相关司法解释，在法律、司法解释框架内，进一步明确医保骗保犯罪的定罪处罚等法律适用问题，确保《意见》内容符合法律、司法解释的相关规定。
三是坚持问题导向。以解决司法实践中存在的问题为出发点，最高人民法院在全国法院就医保骗保犯罪审理情况进行深入调查研究和司法大数据分析，结合调研发现的法律适用、定罪处罚、政策把握等方面存在的重点难点问题，充分研究论证，明确相关规定。
四是坚持系统治理。医保骗保犯罪危害性大、涉及面广，必须综合运用行政、刑事手段，《意见》既规定了公安机关、人民检察院、人民法院的协同配合，也规定了与医疗保障行政部门联动，形成工作合力，共同预防和打击医保骗保犯罪。
三、《意见》的主要内容
《意见》共分为全面把握总体要求，准确认定医保骗保犯罪，依法惩处医保骗保犯罪，切实加强证据的收集、审查和判断，建立健全协同配合机制5个部分，共26条。
（一）
全面把握总体要求
本部分主要明确办理医保骗保刑事案件的总体要求，强调深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义，持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感；坚持严格依法办案，坚持分工负责、互相配合、互相制约，确保严格执法、公正司法，提高司法公信力；切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，确保罪责刑相适应，努力实现政治效果、法律效果和社会效果有机统一。
（二）
准确认定医保骗保犯罪
本部分明确医保骗保刑事案件及医疗保障基金的范围，医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人及其他个人骗取医疗保障基金的行为方式及相关犯罪行为的定罪处罚，以及医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利骗取医疗保障基金的定罪处罚问题，确保准确认定犯罪。
1
关于医保骗保刑事案件及医疗保障基金的范围
关于医保骗保刑事案件的范围。医保骗保犯罪并非独立犯罪类型，没有专门的刑法罪名，而是一类犯罪行为的统称，涉及多个罪名。为统一认识，《意见》第4条第1款规定：本《意见》所指医保骗保刑事案件，是指采用欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。需要注意的是，医保骗保犯罪既包括以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，直接骗取医疗保障基金的诈骗犯罪及国家工作人员利用职务便利，贪污医疗保障基金的犯罪，也包括非法收购、销售利用医保骗保购买的药品牟利的掩饰、隐瞒犯罪所得犯罪等。
关于医疗保障基金的范围。2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条规定：本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。第四十九条规定：职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。考虑到居民大病保险资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度，保障对象为城镇居民医保、新农合参保（合）人，为切实维护相关医疗保障基金及医疗保险资金安全，《意见》第4条第2款规定：医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。需要说明的是，“等”为“等内等”，限于列举范围；如此后法律、行政法规对医疗保障基金的范围有所增加，可依法解释在“等”内。
2
关于定点医药机构实施医保骗保犯罪行为的定性
《意见》第5条规定了定点医药机构骗取医疗保障基金及定点医药机构的国家工作人员利用职务便利骗取医疗保障基金行为的定性。关于本条规定，需要说明以下几点：
（1）定点医药机构骗取医疗保障基金的行为属于诈骗。《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。定点医药机构采用《意见》第5条所列行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。
需要指出的是，《医疗保障基金使用监督管理条例》第十一条第一款规定：医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。第十二条第一款规定：医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。第十三条第二款规定：医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。因此，医保定点服务协议是医疗保障部门为了实现医疗保障行政管理职能和公共服务目标，与定点医药机构协商一致订立的具有行政诉讼法上权利义务内容的协议。合同诈骗罪中的合同是平等市场主体之间订立的，具有市场经济交易关系的合同。定点医药机构利用医保定点服务协议，骗取医疗保障基金的，不构成合同诈骗罪。
（2）定点医药机构（单位）不能构成诈骗罪，对其组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚。定点医药机构为谋取单位利益，由单位组织实施医保骗保犯罪，利益归单位所得，虽然符合单位犯罪的形式要件，但刑法并未规定单位可以构成诈骗罪的主体。《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第三十条的解释》规定：公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。因此，对涉案定点医药机构的组织、策划、实施人员，依法以诈骗罪定罪处罚。
（3）定点医药机构实施医保骗保犯罪所得，应依法予以追缴。虽不能追究定点医药机构（单位）犯罪的刑事责任，但对定点医药机构通过医保骗保犯罪获取的违法所得，应依据刑法第六十四条规定追缴。《意见》第5条第2款规定：定点医药机构通过实施前款规定的行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。
（4）定点医药机构的国家工作人员利用职务便利实施医保骗保犯罪行为的，以贪污罪定罪处罚。定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。定点医药机构的国家工作人员与非国家工作人员勾结，骗取医疗保障基金的，依照《最高人民法院关于审理贪污、职务侵占案件如何认定共同犯罪几个问题的解释》的规定处理。
需要说明的是，有意见建议将定点医药机构及工作人员过度诊疗纳入《意见》第5条规定的犯罪手段。经研究，如何认定过度诊疗缺乏客观标准，难以达成一致意见，故未作规定，实践中可根据《意见》第4条第1款规定的要件，结合具体行为的社会危害性，稳妥认定是否构成医保骗保犯罪。实施《意见》第5条规定的医保骗保犯罪，同时构成诈骗罪和伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章罪，伪造公司、企业、事业单位印章罪，虚开发票罪等其他犯罪的，从一重罪处罚。
3
关于行为人骗取医疗保障基金行为的定性
《意见》第6条规定，行为人以非法占有为目的，实施骗取医疗保障基金犯罪的，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，择一重罪处罚。本条规定的行为人既包括参保人，也包括非参保人、医药机构工作人员等。本条与《意见》第5条规定不同，第5条旨在规定定点医药机构（单位）实施医保骗保犯罪的处罚，第6条旨在规定自然人实施医保骗保犯罪的处罚。
需要注意的是，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》第五条规定：个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。为明确罪与非罪界限，《意见》第6条第2款规定：参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。对职工基本医疗保险门诊共济保障机制的地方性规定，属于本款规定的“有关规定”。需要指出的是，门诊共济限于个人账户，冒用他人医疗保障凭证骗取医疗保障基金的，属于《意见》第6条第1款第（2）项规定的冒名就医、购药。
4
关于盗刷他人个人医保账户资金行为的定性
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。因此，个人医保账户的资金性质上属于专款专用的个人财产，盗窃他人个人医保账户资金的，属于盗窃行为。《意见》第8条第2款规定：盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。
关于拾得他人医疗保障凭证，并使用医保个人账户资金行为的定性问题。起草过程中，有意见建议，参照最高人民检察院《关于拾得他人信用卡并在自动柜员机上使用的行为如何定性问题的批复》，拾得他人医疗保障凭证并使用个人账户资金的，按照诈骗罪处理。经研究，医保个人账户内本金和利息归个人所有，拾得他人医疗保障凭证并使用医保个人账户资金，是在他人不知情情况下，窃取他人医保个人账户内已有资金，构成盗窃罪。鉴于争议较大，《意见》未作规定。
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关于非法收购、销售医保骗保购买药品行为的定性
根据调研情况，非法收购、销售医保骗保购买药品的行为形势十分严峻，一些犯罪分子组成犯罪团伙，倒卖医保骗保药品非法牟利，甚至指使、教唆、授意参保人员利用医保待遇虚开、多开药品后收购、销售，成为治理医保骗保违法犯罪的重要环节。如“两高”公布的医保骗保犯罪典型案例三陈某美、陈某英、孙某玉诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案中，陈某英、孙某玉明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，其行为构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。
由于医保骗保的药品质量本身没有问题，无法适用假药、劣药相关犯罪和妨害药品管理罪的规定。2022年3月3日，最高人民法院、最高人民检察院联合发布修订后的《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《危害药品安全犯罪的解释》），其中第13条对此问题作了专门规定。根据各方意见，《意见》第9条参照《危害药品安全犯罪的解释》相关条文作了规定。关于本条，需要说明两点：
（1）关于定罪量刑数额标准。《危害药品安全犯罪的解释》第13条规定，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额5万元以上的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。2021年4月13日，最高人民法院作出《关于修改〈关于审理掩饰、隐瞒犯罪所得、犯罪所得收益刑事案件适用法律若干问题的解释〉的决定》（修改后的解释简称《掩隐犯罪的解释》），明确2015年制定的《关于审理掩饰、隐瞒犯罪所得、犯罪所得收益刑事案件适用法律若干问题的解释》第1条第1款第（1）项、第2款和第2条第2款规定的数额标准不再适用；人民法院审理掩饰、隐瞒犯罪所得、犯罪所得收益刑事案件，应综合考虑上游犯罪的性质、掩饰、隐瞒犯罪所得及其收益的情节、后果及社会危害程度等，依法定罪处罚。鉴于《危害药品安全犯罪的解释》与《掩隐犯罪的解释》规定不一致，同时考虑下一步相关司法解释的修订，故《意见》第9条没有明确规定“金额5万元以上”，而表述为“依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定”。《危害药品安全犯罪的解释》规定“金额5万元以上”是基于适当控制刑事打击面的考虑，属于司法解释对掩饰、隐瞒犯罪所得罪入罪标准的特殊规定，司法实践中，在相关司法解释修订前，对非法收购、销售利用医保骗保购买药品的行为，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪时，入罪标准仍应当把握“金额5万元以上”。需要明确的是，非法收购、销售的金额累计在5万元以上（既收购又销售的，金额以高者计）即构成犯罪，不必要求行为人获利金额5万元以上。
（2）关于行为人主观明知的推定及例外。实践中，倒卖医保骗保药品犯罪链条长，呈现出行为人“一对多”向参保人收购药品的特点，行为人与参保人微信、电话等非接触式沟通，通过邮寄实现药品流转，加上行为人具有一定的反侦查能力，有意销毁、藏匿证据，造成案件取证困难，尤其是证明行为人主观明知的证据难以收集。有的案件中，已经抓获行为人，但无法查证出售药品的参保人，面临如何认定事实的难题。因此，有必要规定推定行为人明知。根据调研情况和有关部门建议，《意见》第9条第3款规定，对行为人主观明知，应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。同时，列举了5种常见的推定行为人主观明知的情形及兜底规定。推定是基于司法实践的经验总结，不能等同于认定，为准确认定犯罪事实，严格区分罪与非罪，同时规定，行为人能够说明药品合法来源或作出合理解释可以除外。考虑刑事诉讼的被告人不承担证明自己无罪的责任，故《意见》规定“行为人能够说明药品合法来源”而不是规定 “行为人能够证明药品合法来源”。行为人提出药品有合法来源的，应当予以说明并提供核查线索，行为人说明的来源不合法或无法查证的，且具有所列情形之一的，仍可推定其具有主观明知。
（三）
依法惩处医保骗保犯罪
本部分强调依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，明确从严从重处罚和从宽处罚的情形，强化全链条惩治医保骗保相关犯罪，加大财产刑适用力度，规范罚金刑适用，从严掌握缓刑适用，统一法律适用标准和司法裁判尺度。
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关于依法从严惩处
《意见》第10条规定：依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。具有下列情形之一的，可以从重处罚：（1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；（2）曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；（3）拒不退赃退赔或者转移财产的；（4）造成其他严重后果或恶劣社会影响的。《意见》第11条规定，办理医保骗保刑事案件，要同步审查洗钱、侵犯公民个人信息等其他犯罪线索，实现全链条依法惩治。
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关于区别对待、区别处理原则
《意见》第12条规定了区别对待、区别处理原则。要综合考虑行为人骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节，依法决定是否追究刑事责任。对于涉案人员众多的，要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。对涉案不深的初犯、偶犯要从轻处罚，对认罪悔罪、积极退赃退赔的医务人员及因长期治疗疾病导致经济困难，偶尔骗取医疗保障基金的患者及家属，要充分体现宽严相济刑事政策，从宽处罚；犯罪情节轻微的，依法不起诉或免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。
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关于缓刑禁止令和从业禁止
刑法第七十二条第二款规定：宣告缓刑，可以根据犯罪情况，同时禁止犯罪分子在缓刑考验期限内从事特定活动，进入特定区域、场所，接触特定的人。人民法院审理医保骗保刑事案件，对宣告缓刑的犯罪分子，根据案件情况，可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动。
起草过程中，就人民法院审理医保骗保刑事案件是否适用刑法第三十七条之一规定的从业禁止，有较大争议。经研究，刑法第三十七条之一第三款规定“其他法律、行政法规对其从事相关职业另有禁止或者限制性规定的，从其规定”，从业禁止是针对利用职业便利实施犯罪的再犯特殊预防性刑事措施，具有补充性，在其他法律、行政法规对从事相关职业另有禁止或者限制性规定的，应当从其规定。不仅从业禁止的期限要依照有关法律、行政法规的规定，而且给予从业禁止的主体、条件等也应当依照有关法律、行政法规的规定。简言之，如果其他法律、行政法规对受到刑事处罚的人有从业禁止规定的，人民法院不再判处从业禁止；没有规定的，人民法院可判处从业禁止。值得注意的是，最高人民法院、最高人民检察院、教育部《关于落实从业禁止制度的意见》（法发〔2022〕32号）第3条第1款规定：教职员工实施性侵害、虐待、拐卖、暴力伤害等犯罪的，人民法院应当依照未成年人保护法第六十二条的规定，判决禁止其从事密切接触未成年人的工作。该规定是基于对未成年人的优先、特殊保护需要和未成年人保护法，作出的特别规定。《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十三条规定：定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。故《意见》未再规定从业禁止。
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关于财产刑适用
《意见》第14条强调加大对医保骗保犯罪的财产刑适用，提高医保骗保犯罪成本，从经济上严厉制裁犯罪分子，彻底剥夺其再犯罪能力。财产刑的具体适用，要综合考虑犯罪数额、退赃退赔、认罪认罚等情节决定罚金数额。
（四）
切实加强证据的收集、审查和判断
本部分规定公安机关、人民检察院、人民法院应当依照各自职责，强化对医保骗保刑事案件证据的收集、审查和判断，明确医疗保障行政部门收集的证据在刑事诉讼中的证明效力，以及医保骗保犯罪涉案财物的调查取证、追赃挽损等内容，确保最大程度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民群众利益。
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关于医疗保障行政部门行政执法证据的效力
《医疗保障基金使用监督管理条例》规定了医疗保障行政部门的执法监督权和调查权。实践中，对医疗保障行政部门执法监督和调查中收集的证据能否作为刑事诉讼的证据存在争议，而相关证据对案件处理起重要作用，有必要予以明确。《最高人民法院〈关于适用中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》第75条规定：行政机关在行政执法和查办案件过程中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，经法庭查证属实，且收集程序符合有关法律、行政法规规定的，可以作为定案的根据。根据法律、行政法规规定行使国家行政管理职权的组织，在行政执法和查办案件过程中收集的证据材料，视为行政机关收集的证据材料。据此，《意见》第18条规定：医疗保障行政部门在监督检查和调查中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，经法庭查证属实，且收集程序符合有关法律、行政法规规定的，可以作为定案的根据。需要注意的是，本条规定的证据种类原则上仅限于物证、书证、视听资料、电子数据。此外，上述证据作为定案的根据，还需要经法庭查证属实，且收集程序符合法律及《医疗保障基金使用监督管理条例》等行政法规的规定。
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关于抽样取证
实践中，有的医保骗保犯罪涉及大量参保人，有的犯罪通过无接触方式实施，在其他证据足以认定犯罪数额等事实情况下，要求逐一向证人调取证言既不现实也无必要。故《意见》第19条规定：办理医保骗保刑事案件，确因证人人数众多等客观条件限制，无法逐一收集证人证言的，可以结合已收集的证人证言，以及经查证属实的银行账户交易记录、第三方支付结算凭证、账户交易记录、审计报告、医保信息系统数据、电子数据等证据，综合认定诈骗数额等犯罪事实。需要注意的是，只有确因客观条件限制，无法逐一收集证人证言且其他客观证据能够认定诈骗数额等相关事实的，才适用抽样取证。
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关于等值追缴
行为人实施医保骗保犯罪所得一切财物，属于违法所得，依法应当追缴或责令退赔。为切实有效追回医疗保障基金，《意见》第21条规定了等值追缴原则。适用本条需要具备三个条件：一是依法查明存在违法所得及其数额，证据要确实、充分；二是要有证据证明存在依法应当追缴的财产且无法查明去向，或者价值灭失，或者与其他合法财产混合且不可分割；三是等值财产的追缴数额严格限定于依法查明应当追缴的违法所得数额，对已经追缴或者退赔的部分应予扣除。人民法院在执行涉案财物过程中，公安机关、人民检察院及有关职能部门应当配合，切实履行协作义务，综合运用多种手段，做好涉案财物清运、财产变现、资金归集和财产返还等工作，最大程度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民群众利益。
（五）
建立健全协同配合机制
本部分就规范健全医保骗保犯罪行刑衔接机制，强化能动履职，推进医保骗保违法犯罪系统治理、源头治理，健全完善防范医保骗保违法犯罪长效机制作出规定。
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关于加强协作配合
《意见》第23条规定，医疗保障行政部门在调查医保骗保行为或行政执法过程中，商请就追诉标准、证据固定等问题提出咨询或参考意见的，公安机关、人民检察院应当及时提出意见。《意见》第25条规定，公安机关、人民检察院、人民法院在办理医保骗保刑事案件时，可商请医疗保障行政部门或有关行政主管部门指派专业人员配合开展工作，协助查阅、复制有关专业资料或核算医疗保障基金损失数额，就案件涉及的专业问题出具认定意见。
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关于建立健全相关机制
一是完善双向移送机制。《意见》第23条规定，公安机关对医疗保障行政部门移送的犯罪线索要及时调查，涉嫌犯罪的及时立案侦查。公安机关、人民检察院、人民法院对不构成犯罪、依法不起诉或免予刑事处罚的医保骗保行为人，需要给予行政处罚、政务处分或者其他处分的，应当依法移送医疗保障行政部门等有关机关处理。《意见》第24条规定，公安机关、人民检察院、人民法院应当将医保骗保案件处理结果及生效文书及时通报医疗保障行政部门。
二是完善信息共享机制。《意见》第24条规定，公安机关与医疗保障行政部门要加快推动信息共享，构建实时分析预警监测模型，力争医保骗保问题“发现在早、打击在早”，最大限度减少损失。
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关于延伸办案职能作用
《意见》第26条强调，要落实“抓前端、治未病”要求，坚持治罪与治理并重，强化法治宣传教育，做好法律政策宣讲、引导，充分揭露医保骗保犯罪的手段、社会危害性，推动人民群众知法、守法、护法，共同维护医疗保障基金安全。结合办理案件发现的医疗保障基金使用、监督、管理方面存在的问题，通过“三书一函”助力有关部门堵塞漏洞，加强监管。
（六）
其他需要说明的问题
《意见》规定的分解住院、挂床住院、串换药品等行为方式来源于《医疗保障基金使用监督管理条例》，司法实践中，不宜过分拘泥于相关概念的含义，是否认定为骗取医疗保障基金的行为应结合《意见》第4条的规定，是否采用欺骗手段，是否以骗取医疗保障基金为目的及相关行为的社会危害性，稳妥认定是否构成医保骗保犯罪。根据司法实践情况，分解住院一般是指定点医药机构短时间内为患者重复办理住院，将本应一次完成的治疗分解为二次以上住院治疗；挂床住院一般是指参保患者未实际住院或进行治疗；串换药品、医药耗材、诊疗项目和服务实施一般是指将不属于医疗保障基金支付范围的药品、耗材、项目等进行医保报销，或者将低标准收费项目以高标准收费项目进行医保结算。
医保骗保犯罪专业性较强，各级人民法院、人民检察院、公安机关在执行《意见》过程中遇到的重大问题，应及时分别报告最高人民法院、最高人民检察院、公安部。
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